AIを活用して保険請求の却下を自動で解決する方法

AIエージェントが請求ステータスを確認して却下された案件を特定し、コードの誤りを修正するための自動修正プロセスを実行します。修正済みの請求リストが作成されるので、そのまま再提出に活用できます。

1. 01

   却下案件の特定

   エージェントが直近のアクティビティをスキャンし、承認されなかった請求を抽出します。

   opt_check_claim_status
2. 02

   エラーコードの分析

   却下された具体的な理由を確認し、単純なコード入力ミスかどうかを判断します。

   opt_check_claim_status
3. 03

   修正の適用

   修正箇所が特定されると、AIが規定の基準に適合するように請求データを更新します。

   opt_handle_denial_revision
4. 04

   複雑な案件の通知

   エラーが単純なコード修正で解決できない場合、AIは処理を停止し、ユーザーに判断を委ねます。

   opt_handle_denial_revision

Optum Claims Connector

準備完了です。MCPクライアントを選択し、セットアップ手順に従ってください。

コネクタリンクhttps://edge.vinkius.com/vk_preview_e4xPqwMzSwiBQ7KWDfZCZMaVrl034AScFZetyfpc/mcpコピー

Claude Desktop

以下の手順で数秒で接続できます。

1. 1In Claude Desktop, open Settings → Connectors.
2. 2Click “Add custom connector” and paste the connector link above as the remote MCP server URL.
3. 3Click Add and start a new chat — Optum Claims capabilities are ready to use.

設定 · claude_desktop_config.jsonコピー

{
  "mcpServers": {
    "optum-claims-billing-mcp": {
      "url": "https://edge.vinkius.com/vk_preview_e4xPqwMzSwiBQ7KWDfZCZMaVrl034AScFZetyfpc/mcp"
    }
  }
}

• Claude
• ChatGPT
• Cursor
• VS Code
• Windsurf
• Claude Code
• JetBrains
• Cline

リンクをクリックして接続してください。ログイン情報は弊社側で暗号化して保護されます。利用可能な全ツールはConnectorページで確認できます。

• 01

  AIが保険支払者へ直接請求を提出することはできますか？

  いいえ。AIは請求データの修正を行いますが、最終的な提出はご利用中の請求管理ソフトウェアを通じて手動で行う必要があります。

• 02

  AIが元の記録を書き換えてしまうことはありますか？

  いいえ。AIは提供されたツールに基づいて修正案を作成します。指示なしにプライマリデータベースのデータを削除したり上書きしたりすることはありません。

• 03

  あらゆる種類の却下を修正できますか？

  いいえ。コードの修正によって解決可能な却下のみを扱います。より複雑な問題については、ユーザーが対応できるようフラグを立てます。

• 04

  どの請求をチェックすべきか、AIはどうやって判断しますか？

  ステータス確認ツールを使用し、ユーザーが具体的に指定した請求、またはスキャンを指示した請求を確認します。

• 05

  修正を確定させる前に内容を確認することはできますか？

  はい。修正を適用する前に、エージェントに修正案を表示するよう指示することが可能です。

• Optum Claims & Billingについて他に質問がありますか？詳細はConnectorページで確認できます。 Optum Claims & Billing Connectorの全機能を見る